SOAPで介護記録がスッキリ！今日からできる実践ポイント

はじめに：

1. SOAPとは？介護職にとっての重要性  

SOAP（ソープ）は、もともと医療現場で生まれた記録の考え方です。
S（主観的情報）、O（客観的情報）、A（評価）、P（計画）の4つに分けて書くことで、情報を整理しやすくし、他の人に伝えやすくするのが特徴です。

現在では医療だけでなく、介護の分野でも広く取り入れられています。
介護保険制度においても記録は義務付けられています。SOAPは「わかりやすく・適切に」記録を残す方法として有効です。

SOAP記録法を活用するメリットは次の通りです。

• 情報共有の効率化：同じ型で書くことで、チーム内の情報伝達がスムーズになる
• 利用者の安全確保：状態の変化を早くつかみ、適切な対応につなげられる
• ケアの質向上：客観的な評価に基づいたケア計画を立てやすくなる
• 法的根拠の確保：介護記録として法的な効力を持つ文書を整えられる
• 多職種連携の促進：医師や看護師、リハビリ職などとも情報を共有しやすくなる

このように、SOAPはただの形式ではなく、介護職が安心・安全に働くうえで欠かせない仕組みといえます。

2. SOAPの各要素と書き方  

S（Subjective：主観的情報）

利用者さま本人やご家族さまから直接聞いた言葉、訴え、気持ちなどを記録します。客観的に測定できない情報ですが、利用者さまの状態を理解するうえでとても大切です。

記録すべき内容

• 利用者さまの訴えや発言（「痛い」「眠れない」「気分が悪い」など）
• ご家族さまからの情報（「昨夜よく眠れていなかった」「食欲がない様子だった」など）
• 表情や態度から読み取れる感情

記録例
S：「腰が痛くて夜中に何度も目が覚めた」との訴えあり。「今朝は体がだるい」と発言。家族から「昨日の夜、寝返りの際にうめき声が聞こえた」との情報。

O（Objective：客観的情報）

介護職員が直接観察できる事実や、測定可能なデータを記録します。誰が読んでも同じ内容として理解できることが重要です。

記録すべき内容

• バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸数など）
• 身体の状態（皮膚の色、浮腫の有無、傷の状態など）
• 行動や動作の様子（歩行、食事摂取量、排泄など）
• 実施したケアの内容と結果

記録例
O：体温36.8℃、血圧128/84mmHg、脈拍72回/分。腰部に発赤なし。歩行時に腰を手で支える動作あり。朝食摂取量5割。起き上がりに時間を要し、しかめ面あり。

A（Assessment：評価）

SとOの情報を合わせて、利用者さまの状態をどう判断するかを記録します。専門的な分析とまではいかなくても、状態変化をきちんと整理することが求められます。

評価のポイント

• 現在の状態の分析
• 前回との比較や変化
• 考えられる原因の推測
• 今後予想される経過

記録例
A：腰痛により夜間の睡眠が妨げられ、疲労感が増していると評価。動作時の疼痛で日常生活に支障あり。バイタルサインは安定しているが、疼痛の継続により食欲低下も懸念される。

P（Plan：計画）

評価を踏まえて、今後の対応やケアの計画を具体的に記録します。短期的なものから長期的なものまで、実現可能な内容を意識します。

計画に含むべき内容

• すぐに実施すべき対応
• 継続的に行うケア内容
• 他職種への連絡や相談事項
• 経過観察のポイント

記録例
P：①看護師に腰痛の状況を報告し、医師への相談を依頼。②体位変換時にクッションを使用し、疼痛軽減を図る。③夜間巡回を増やし、睡眠状況を観察。④食事摂取量を継続して確認し、必要に応じて栄養士に相談

3. 実務で使うときのポイント  

①基本の原則をおさえる

SOAPで記録するときは、次の4つの原則を意識すると読みやすく、正確な記録になります。

②記録作成時の注意点

• 事実と推測の区別：確認できた事実と、推測や印象は分けて書く
• 専門用語の適切な使用：正しい意味で使い、分からない場合は平易な表現に置き換える
• 個人情報の保護：必要以上の詳細は書かない
• チーム内での統一：施設内のルールがある場合はそれに従う
• 継続性の確保：前回の記録とのつながりを意識する

③よくある間違いと改善方法

• 主観と客観の混同
  ❌ S：「顔色が悪い」と訴えあり
  ⭕ S：「気分が悪い」と訴えあり　O：顔色不良、蒼白
• 評価の不足
  ❌ A：腰痛あり
  ⭕ A：腰痛により日常生活動作に支障をきたしている状態
• 計画の具体性不足
  ❌ P：様子を見る
  ⭕ P：2時間毎に疼痛の程度を確認し、変化があれば看護師に報告

4. キャリアにつながる記録スキル  

SOAP記録法を意識して書けるようになることは、日々のケアだけでなく、将来的なキャリア形成にも役立ちます。
介護職にとって「記録の質」は基本的なスキルとして評価されるポイントのひとつです。

• 信頼される職員への第一歩
  整理された記録は、上司や同僚から「情報が分かりやすい」と信頼されるきっかけになります。
• スキルアップにつながる
  主観・客観・評価・計画の流れを意識することで、自分の観察力や判断力を振り返り、成長につなげられます。
• キャリアの選択肢が広がる
  将来的にリーダーや管理職を目指す際にも「記録力」は大切な能力として評価されます。また、介護福祉士やケアマネジャーなどの資格取得の学習にも活かせる知識です。

SOAP記録法を早いうちから身につけておくことは、日常業務をスムーズにするだけでなく、将来のキャリアにおいても強みとなります。

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6. まとめ  

SOAP記録法は、難しい理論ではなく「情報を整理するための型」です。主観的情報・客観的情報・評価・計画の4つに分けることで、記録はより分かりやすくなります。

最初は戸惑うかもしれませんが、日々の業務で少しずつ意識していけば自然と身についていきます。チームでの情報共有や利用者の状態把握にも役立つ方法なので、記録に迷ったときの基本として活用してみてください。